COMPLAINT FORM
ACLU OF OKLAHOMA
3000 Paseo Drive
 Oklahoma City, OK 73103
(405) 524-8511

NAME: _____________________ DATE: _______________
ADDRESS: ______________________________________
CITY: ____________________ STATE: ____ ZIP: _______
DAYTIME PHONE: ________  EVENING PHONE: _________

NATURE OF COMPLAINT:

___ Freedom of Speech, Press and/or Assembly    ___ Due Process

___ Right to a Lawyer    ___ Freedom of Religion    ___ Church/State

___ Privacy   ___ Student Rights or Academic Freedom   ___ Military Issues

____ Equal Protection based on: __ Gender    __ Race    __ Age

           __ National Origin   __ Immigrant Status   __ Mental Health
 
           __ Prison Reform    __ Police Misconduct   __ Physical Disability

           __ Sexual Orientation

COMPLAINT AGAINST: (Specify name, address, phone,
official title or agency, if any) ________________________
________________________________________________

MAY WE CONTACT THIS PERSON OR AGENCY? ___Yes  ___No

DESCRIPTION: (Describe situation surrounding complaint.
Be specific, if possible, including names, dates, etc.). Use
additional pages if needed.   PLEASE DO NOT SEND ORIGINAL
DOCUMENTS IN SUPPORT OF COMPLAINT. ALL DOCUMENTS
SUBMITTED BECOME THE PROPERTY OF THE ACLU AND WILL
NOT BE RETURNED.
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________________________________________________    

WITNESSES: (Give name, address, and phone number.)
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EVIDENCE: (Describe and attach copies, NOT ORIGINALS, of
documentation available) __________________________
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HAVE YOU: (Please circle one, give details if possible)

Yes No Filed complaint with another agency or court?
              Where: _____________________
Yes No Obtained representation by an attorney?
              Who: _____________________
Yes No Become aware of time limitations in your case?
              When: _____________________

Formulario de Queja
ACLU de Oklahoma
3000 Paseo Drive
 Oklahoma City, OK 73103
(405) 524-8511

Nombre: _____________________  Fecha: ______________
Direccion: ________________________________________
Ciudad: ______________ Estado: ___ Codigo Postal: ______
Telefono de Dia: _________  Telefono de Noche: __________

Motivo de Queja:

___ Libertad de Expresion, de Prensa y/o la Asamblea    ___ Proceso Debido

___ El Derecho a un Abogado    ___ Libertad de Religion    ___ Iglesia/Estado

___ Intimidad   ___ Derechos de Estudiante o Libertad Academica

___ El Ejercito Publica

___ Proteccion Iqual Basado en: __ Genero    __ Raza    __ Edad

           __ Origen Nacional   __ Estatus Migratorio   __ Salud Mental
 
           __ Reforma de Prision    __ Mala Conducta Policiaca  

           __ Incapacida Fisica  __ Orientacion Sexual

La Queja Es Contra: (Especifique el nombre, la direccion, el telefono, el titulo o la agencia oficial, si hay alguna.)________________________________________________
________________________________________________

Podemos contactar a esta persona o agencia? __Si __No

Descripcion: (Describa la situacion de la queja.  Sea especifico, si es posible, incluya nombres, fechas etc.)
Utilice el reverso de esta hoja o paginas adicionales si es necessario.   NO MANDE DOCUMENTOS ORIGINALES PARA APOYAR SU QUEJA.  TODOS LOS DOCUMENTOS SOMETIDOS SERAN PROPIEDAD DEL ACLU DE OKLAHOMA y NO SERAN DEVUELTOS.
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Testigos: (Incluya nombre, direccion y el numero de telefono.)  _______________________________________
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Evidencia: (Describa e incluya copias, NO LAS ORIGINALES, de la documentacion disponible   _____________________
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Ha Usted: (Circule una respuesta por favor, de detalles si es posible)

Si  No  Archivado una queja con otra agencia or tribunal?
              Donde: _____________________

Si  No  Obtenido representacion de un abogado?
              Quien: _____________________

Si  No  Sido enterado de lost limites de tiempo en su caso? 
              Cuando: _____________________